Wiederholte Fehlgeburten (habituelle Aborte)

Definition: Eine Fehlgeburt (Abort) bedeutet das Absterben eines Embryos oder frühzeitige Geburt eines Kindes vor Erreichen der Überlebensfähigkeit.
Man unterscheidet bei den Fehlgeburten zwischen den "verhaltenen Aborten" (missed abortion) und den Fehlgeburten, bei denen es zu einem Fruchtabgang kommt.
Die im folgenden genannten Ursachen für Fehlgeburten sind in der Lage, beide Vorgänge auszulösen. Ob es zu einer "missed abortion" oder zu einem Fruchtabgang kommt, hängt nur unwesentlich von dem Grund der Fehlgeburt ab, sondern eher von dem Schwangerschaftsalter, in dem es zu einem solchen Verlust kommt.

Aborte sind ein recht häufiges Ereignis, 11-15% aller durch Ultraschall oder Schwangerschaftstest festgestellten aller Schwangerschaften enden vorzeitig. Die Anzahl der "Schwangerschaften", die aber quasi mit der "Regelblutung" oder sogar vorher schon unbemerkt abgehen, soll etwa 75% betragen. Es ist zwar eine Befruchtung eingetreten, wiird aber nicht bemerkt.

Von habituellen Aborten als behandlungsbedürftige Erkrankung spricht man definitionsgemäß nach drei erlittenen Fehlgeburten in ununterbrochener Reihenfolge (Definition der Weltgesundheitsorganisation).
Allerdings steigt die Wahrscheinlichkeit eines weiteren Aborts auch schon nach ein oder zwei Fehlgeburten an. Nach der dritten Fehlgeburt ist neben dem Risiko von ca. 35% einer weiteren Fehlgeburt auch die psychische Belastung enorm.
In Abhängigkeit von den zugrundeliegenden Störungen, kann das Risiko einer weiteren Fehlgeburt sehr unterschiedlich sein. Es kommt also wirklich auf den Einzelfall an..

Genetische (durch Erbanlagen bedingte) Ursachen
Man geht davon aus, daß gut die Hälfte aller Fehlgeburten, insbesondere die sehr früh eintretenden, genetische Ursachen haben. Bei Aborten, die noch vor der erwarteten Regelblutung (also meist unbemerkt) auftreten, gehen die Schätzungen sogar bis 80%. Die Natur (Evolution) hat es so eingerichtet, daß im Falle von Erbanlagenschädigungen des Embryo schon in einem sehr frühen Stadium abstirbt, wenn im Falle der Austragung der Schwangerschaft das Neugeborene nicht lebensfähig wäre.
Details hierzu hat ein anderer niedergelassener Kollege wissenschaftlich unter beschrieben.

http://www.wunschkinder.net/theorie/ursachen-der-unfruchtbarkeit/fehlgeburt/genetische-ursachen/

Infektionen
Infektionen können einen Abort bewirken, sind jedoch nur selten Ursache für wiederholtes Abortgeschehen. Eine Ausnahme stellen Spätaborte dar, bei denen durch eine Besiedlung der Scheide und des Gebärmutterhalses mit Bakterien eine Eröffnung des Muttermundes mit oder auch ohne Wehentätigkeit resultiert. Aufgrund unklarer Ursachen (verminderte Immunabwehr?) neigen einige Frauen zu solchen Infektionen. Letztlich kann jeder Erreger, der in die Scheide gelangt, einen Abort auslösen. Die natürliche Besiedlung der Scheide mit Milchsäurebakterien verhindert aber meist eine Ausbreitung. Wenn die normale Scheidenflora jedoch geschädigt ist, dann ist diese natürliche Infektabwehr ebenfalls vermindert und Aborte können resultieren. Diagnostik: Der Frauenarzt/ärztin wird bei entsprechendem Verdacht Abstriche entnehmen und in einem speziellen Labor auf Erreger untersuchen lassen. Eine direkte Untersuchung unter dem Mikroskop läßt eine Abschätzung der bakteriellen Besiedlung sofort zu. Die Messung des Säuregehaltes der Scheide (pH < 4 ist der angestrebte Wert) ist mit speziellen Indikatorstäbchen möglich. Bei einem hohen Säuregehalt (=niedriger pH) fühlen sich die schützenden Milchsäurebakterien besonders "wohl" und andere Erreger finden schlechtere Bedingungen vor. Therapie: Die Behandlung der Infektion kann durch Antibiotika erfolgen, die in der Schwangerschaft ohne Risiko gegeben werden können (z. B. Penicillin, Erythromycin oder Cephalosporine). Diese haben allerdings den Nachteil, daß sie auch die Milchsäurebakterien abtöten. Diese Maßnahme ist daher nur bei besonders hartnäckigen Erregern zu empfehlen. Ansonsten reicht auch oft eine Desinfektion der Scheide (z. B. Betaisadonna-Scheidenzäpfchen) und anschließend eine Wiederansiedlung der schützenden Milchsäurebakterien. Diese "Laktobazillen" gibt es als Scheidenzäpfchen (z. B. Vagiflor vag. supp.). Die prophylaktische Behandlung mit Milchsäurebakterien sollte bei entsprechender Vorgeschichte regelmäßig über die ganze Schwangerschaft durchgeführt werden (alle 2-3 Tage ein Zäpfchen).

Angeborene Fehlbildungen der Gebärmutter
Die Entwicklung der inneren Geschlechtsorgane der Frau ist ein äußerst komplexer Vorgang, an dem mehrere Gewebe völlig unterschiedlicher Herkunft beteiligt sind. Dieser Verschmelzungsprozess während der Entwicklung im Mutterleib kann unvollständig ablaufen. Dies führt im Erwachsenenalter zu unterschiedlich ausgeprägten Fehlbildungen der Gebärmutter. Der Uterus septus (unterteilte Gebärmutter) stellt mit ca. 50% die häufigste Fehlbildung. Die Wand, die beide Bereiche der Gebärmutterhöhle unterteilt, hat oft einen nur sehr geringen Anteil von Muskelgewebe. Entsprechend ist die Blutversorgung dieses Septums (Scheidewand) nicht so gut wie an der eigentlichen Gebärmutterwand. Nistet sich ein Embryo auf dem Septum ein, dann kommt es daher oft zu einer Minderversorgung mit Nährstoffen und zu einem Absterben der Frucht. Die anderen häufigen Fehlbildungen führen seltener zu Fehlgeburten. Dies liegt daran, daß bei ausgeprägteren Doppelfehlbilldungen die Muskelwand auch in der Mitte dicker ist und somit funktionstüchtiger hinsichtlich der Schwangerschaft als das dünne Septum. Etwas überspitzt kann man sagen, daß das problemlose Austragen einer Schwangerschaft um so wahrscheinlicher ist, je ausgeprägter die Fehlbildung ist. Diagnostik: Im Vordergrund der Diagnostik steht die Gebärmutterspiegelung, die zur Abklärung von angeborenen Fehlbildungen immer auch mit einer verbunden sein sollte. Zumindest die Gebärmutterspiegelung sollte Bestandteil einer jeden Abortabklärung sein. Wichtig ist ergänzend auch der Ultraschall, bei dem sich oft einfach ein Hinweis auf eine Fehlbildung darstellen läßt Therapie: Generelle therapeutische Vorschläge sind hier sicherlich fehl am Platz. Die Fehlbildungen sind individuell so unterschiedlich, daß zum einen die Frage:"Muß operiert werden?" und zum anderen die Frage:"wie wird operiert werden?" nicht beantworten läßt. Ein Uterusseptum läßt sich meist im Rahmen einer Gebärmutterspieglung durch die Scheide ohne Bauchschnitt abtragen. Diese Eingriff löst zunehmend den Bauchschnitt ab, bei dem die Gebärmutterhöhle eröffnet werden muß. Wenn die Doppelfehlbildung ausgeprägter ist, kommen Aborte seltener vor, jedoch muß auch hier manchmal operiert werden. Dies geschieht dann in den allermeisten Fällen mit einem Bauchschnitt.

Myome
Myome sind gutartige Wucherungen der Gebärmuttermuskulatur und können praktisch an allen Stellen der Gebärmutter vorkommen. Bei Myomen, die unter der Gebärmutterschleimhaut liegen (submukös) ist eine gehäufte Anzahl von Aborten bekannt. Andere Lokalisationen sind seltener Ursache von Aborten, jedoch ist auch bei Myomen, die in der Gebärmutterwand liegen, eine erhöhte Rate von Fehlgeburten beschrieben worden. Die Ursache liegt zu einen in einer erhöhten Kontraktionsbereitschaft der Gebärmutter und bei submukösen Myomen an der Minderversorgung der Embryonen, wenn sie sich direkt auf dem Myom niederlassen. Diagnostik: Myome lassen sich im Ultraschall gut darstellen. Ein Nachteil dieser Methode ist jedoch, daß man nicht genau erkennen kann, wo das Myom liegt und inwieweit die Gebärmutterhöhle betroffen ist. Es ist daher immer auch eine Gebärmutterspiegelung anzuraten, möglichst in Verbindung mit einer Bauchspiegelung, um auch die Ausdehnung an der Oberfläche der Gebärmutter erfassen zu können. Therapie: Wenn der Verdacht besteht oder gar erwiesen ist, daß Myome Aborte hervorufen, dann sollten diese operativ entfernt werden. Dies ist bei Befunden, die in der Gebärmutterhöhle liegen, von unten mit einer operativen Gebärmutterspiegelung möglich. Bei Befunden, die sich in der Wand befinden, sollte einem Bauchschnitt der Vorzug gegeben werden. Ergänzend sind medikamentöse Maßnahmen möglich, die jedoch praktisch nie als alleinige Maßnahme wirksam sind und ein Myom beseitigen können.

Hormonelle (Mit-)Ursachen
Schilddrüsenstörungen: Man vermutet ein erhöhtes Abortrisiko bei Patientinnen, welche unter einer Störung der Schilddrüsenfunktion leiden. Bekannt ist der Zusammenhang zwischen Schilddrüsenstörungen und Sterilität . Eine erhöhte Abortgefahr ließ sich in entsprechenden Untersuchungen bisher nicht nachweisen. Oftmals sind jedoch Antikörper gegen bestimmte Schilddrüsen-Eiweiße vorhanden. Man vermutet, daß diese ein Hinweis auf eine eine krankhaft erhöhte Immunabwehr sein könnte, die sich auch bei einer Schwangerschaft negativ auswirken könnte. Es ist aber in jedem Falle zu empfehlen, bei der Suche nach einer Abortursache auch die Schilddrüse zu untersuchen und gegebenenfalls zu behandeln. Dies wird üblicherweise von einem Internisten veranlaßt werden.
Erhöhtes Prolaktin: Wenngleich auch einige Untersucher den Verdacht äußerten, daß ein Zusammenhang zwischen erhöhten Prolaktinspiegeln und Aborten besteht, so konnte dieser letztlich nie bewiesen werden. Zu einer Basisdiagnostik bei wiederholten Aborten sollte man dieses Hormon jedoch in jedem Fall bestimmen und gegebenenfalls entsprechende medikamentöse Therapien durchführen.
Gelbkörperschwäche: Bei Patientinnen, die mit einer Hormonbehandlung bei Sterilitätstherapie schwanger wurden, ist eine erhöhter Gelbkörperhormonbedarf bekannt. Es kann in diesem Fall zu Aborten kommen, wenn man nicht eine entsprechende hormonelle Therapie einleitet. Bei spontan eingetretenen Schwangerschaften ist diese Problematik eher selten, wiewohl es sicher nichts schadet, einer Patientin mit Aborten in der Vorgeschichte Gelbkörperhormon zu verabreichen. Das reine Progesteron wird am besten über die Scheide in den Körper aufgenommen in Form eines Scheidenzäpfchens. Es gibt auch Hormontabletten, die man als Scheidenzäpfchen verwenden kann. Dies wird bis zu Abschluß der 12. Schwangerschaftswoche durchgeführt, da dann die Hormonproduktion vom Mutterkuchen übernommen wird und eine Unterversorgung ausgeschlossen ist.

Immunologische Gründe für wiederholte Fehlgeburten
Immunologische (durch die körpereigene Abwehrreaktion bedingte) Ursachen für Fehlgeburten sind sehr selten. Weil der Sachverhalt kompliziert ist, würde eine Darstellung hier den Rahmen sprengen.

Psychische Ursachen
Das Ausmaß der psychosomatischen Aspekte bei der Entstehung von Aborten ist extrem schwer einzuschätzen. Wiederholte Aborte führen zwangsläufig zu psychischen Problemen, zumindest bei Eintritt einer erneuten Schwangerschaft, so daß Ursache und Wirkung nicht getrennt werden können. Häufig werden von der betroffenen Frau die Aborte schuldhaft empfunden, so als hätte sie nicht "richtig funktioniert". Die Unsicherheit über die eigene Fähigkeit eine Schwangerschaft auszutragen und der Glaube, daß "irgend etwas mit mir nicht stimmt" führt zu einer pessimistischen Grundhaltung, welche möglicherweise eine psychische Basis für weitere Fehlgeburten ist. In solchen Fällen kann eine psychosomatische Mitbetreuung der Paare wichtig sein.
Der Erfolg einer psychologischen Betreuung konnte in Studien zweifelsfrei nachgewiesen werden. Sicherlich ist es nicht immer notwendig, eine geschulten psychologischen Therapeuten in das Therapiekonzept einzubeziehen, jedoch ist die ärztliche Anteilnahme und engmaschige Kontrolle der Schwangerschaft von großer Bedeutung (Faktor Zeit!). Insbesondere der Patientin das Vertrauen in ihren Körper zurückzugeben und ihr zu einer selbstbewußten Sicherheit im Umgang mit der Schwangerschaft zu verhelfen, ist auch einem Frauenarzt möglich.

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